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一起成功的保险纠纷诉讼

作者:黄绍明 来源:找法网 更新日期:2015-03-08 23:03 浏览量:1353

一起成功的保险纠纷诉讼


按:  我的一个朋友与保险公司发生保险纠纷请教于我,因标的小我未予代理诉讼,但是对朋友进行诉讼指导并为他代写了所有诉讼材料,朋友起诉保险公司后一审、二审均胜诉。现将本人为朋友代写的诉状、一审判决书、保险公司上诉状、本人为朋友代写的被上诉答辩状、二审判决书 发于此,与感兴趣的朋友共同学习。


1、本人为朋友代写的诉状——


民 事 诉 状
案由:意外伤害保险合同纠纷
原告:解**,男,1967年2月15日生,汉族,农民,住云南省玉溪市*村委会大鸡窝下村271号,身份证号码**电话**
被告:**人寿保险股份有限公司云南分公司(以下简称“保险公司”)。
地址:云南省昆明市**路131号**广场写字楼9-10楼。
电话:****
负责人:刘**,系经理。
请求事项
判决由被告保险公司给付我意外伤害保险金人民币壹万伍仟元(¥15000元),并承担全部诉讼费。
事实及理由
2009年6月30日,原告解**的妻子史**在被告保险公司投保“**之约幸福版”系列人身险种保险合同,保险单号码为151811··。主被保险人为史**,被保险人是原告解**及两个女儿解··、解肖依。其中对原告解**的保险险种中有“**如意宝意外伤害保险”,保险金额为30000元,保险期限为一年。根据合同所附“**如意宝意外伤害保险条款”,被保险人意外事故致合同所附“人身保险残疾程度与保险金给付比例表”所列伤残项目之一,保险公司按该表所列给付比例乘于保险金额给付“意外残疾保险金”。在责任免除条款中规定:因驾驶无有效行驶证的机动车导致被保险人残疾的,保险公司不承担给付保险金的责任。在释义部分条款中规定:未在法律规定期限内按时进行或通过安全技术检验的情形属于无有效行驶证。在保险费的交纳部分条款中约定,投保人未书面申请停止续保,则保险公司按本合同自动办理续保手续。合同订立后,投保人每年一次向被告保险公司交纳保费至今。也就是说,关于原告解**的“**如意宝意外伤害保险”一直自动续保至今。
就上述“**如意宝意外伤害保险”合同:
一、保险责任中关于合同所附“人身保险残疾程度与保险金给付比例表”中涵盖的人身伤残范围极狭窄,不到全部人身伤残范围的10%。由此,比该表所列损伤严重的多的很多伤残未被列入该表,导致很多比该表所列伤残严重得多的伤残不能依此表获得保险保障。而该保险合同未就此情况以足于引起投保人注意的方式提示并说明、讲解;
二、关于免责条款:第一、虽以黑体字形式提示,但免责条款中有关概念的释义也属于免责条款范围,就“无有效行驶证”的释义则在另一条款规定,未作足于引起投保人注意的提示;第二、未就免责条款内容向投保人讲解说明。
2012年9月24日,原告解**驾驶超期检审的机动车发生交通事故受伤,伤情经医院诊断并经红河州第二人民医院检测为:左额颞部术后颅骨缺损、左额颞正气性硬膜外伤、脑外伤后遗症、轻度智能损伤。经玉溪市劳动能力鉴定委员会鉴定,损伤达六级伤残。
就上述伤残,原告解**向被告保险公司申请赔付意外伤害保险金。但是,被告保险公司于2013年12月11日作出《不予受理通知书》不予有受理,理由是:发生事故不属于保险责任范围。
原告方认为,被告保险公司应当对原告解**的伤残承担保险责任给付保险金15000元。理由如下:
《保险法》第十七条规定:“订立保险合同,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明合同的内容。  对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。”根据该法条规定:
一、被告保险公司的格式保险条款中有关伤残保障的约定,只是就所附“人身保险残疾程度与保险金给付比例表”中所列伤残承担保险责任,而该“人身保险残疾程度与保险金给付比例表”所列伤残范围极端狭窄,覆盖的伤残范围不到所有伤残的10%。这样,一个关于伤残保障的保险,免除了保险人绝大部分的伤残保险责任,实质上就是免除保险人责任的条款。被告保险公司未就该实质为免除保险人保险责任的条款作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。由此,投保人和被保险人一直以为发生的所有伤残都能得到该意外伤害险的救济。所以,该条款中只就所附“人身保险残疾程度与保险金给付比例表”中所列伤残承担保险责任的内容是无效的。被告保险公司应当对原告的所有伤残承担保险责任,应对原告解**现有的六级伤残承担给付保险金的责任;
二、有关“无有效行驶证”的释义,是对免责条款中因驾驶无有效行驶证的机动车导致被保险人伤残这一免责情形的解释,也属于免责条款的范围,但是却在免责条款以外的其他条款规定,没有作出足于引起投保人注意的提示和讲解说明。免责条款虽然以黑体字提示,但未向投保人讲解说明。因此,有关驾驶无有效行驶证的机动车导致被保险人残疾时保险公司免赔的条款是无效的。并且,原告驾驶无有效行驶证的机动车与事故发生无因果关系。所以,被告保险公司不能以原告驾驶超期检审的机动车为由拒赔。
三、参照有关人身损害赔偿的做法及保险协会后来制定的伤残赔付比例规定,原告六级伤残应当按照保险金额30000元的50%计算被告支付的保险金,为15000元。原告主张的保险金数额合理合法。
综上,原告解**的诉讼请求合理合法,望人民法院审理后给予支持,以维护被保险人的合法权益。
此致
云南省江川县 人民法院
具状人:解**
二〇一四年七月十八日


2、一审判决书——






















3、保险公司的上诉状——










4、本人为朋友代写的被上诉答辩状——


民事被上诉答辩状
答辩人:解**,男,1967年2月15日生,汉族,农民,住云南省玉溪市江川县九溪镇鸡窝村委会大鸡窝下村271号,身份证号码532422196702151931,电话13887779479。
答辩人解**与上诉人**人寿保险股份有限公司云南分公司意外伤害保险合同纠纷一案,云南省江川县人民法院经审理作出了(2014)江民二初字第231号民事判决。上诉人**人寿保险股份有限公司云南分公司不服该判决而提起上诉,现就**人寿保险股份有限公司云南分公司的上诉答辩如下:
一、每一个具体的保险合同,保险公司的责任都是由保险条款和免责条款来确定。通常情况下,一个意外伤害保险应当对被保险人意外伤害所致死亡和伤残承担给付保险金的责任。在此基础上,再根据具体保险合同中的免责条款,确定保险公司对具体保险中的被保险人承担的责任。
根据《保险法》第十七条规定,对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。
本案中,上诉人的格式保险条款中有关伤残保障的约定,只是就所附“人身保险残疾程度与保险金给付比例表”中所列伤残承担保险责任,而该“人身保险残疾程度与保险金给付比例表”所列伤残范围极端狭窄,覆盖的伤残范围不到所有伤残的10%。这样,一个关于伤残保障的保险,免除了保险人绝大部分的伤残保险责任,实质上就是免除保险人责任的条款。然而,上诉人却将这样一个实为免除其保险责任的条款在其他条款中罗列,从而规避了保险法规定的就免责条款“作出足以引起投保人注意的提示并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明”的义务。所以,该条款中只就所附“人身保险残疾程度与保险金给付比例表”中所列伤残承担保险责任的内容是无效的。由此,上诉人对答辩人的保险责任,不应只是所附“人身保险残疾程度与保险金给付比例表”中所列伤残范围,应当是答辩人意外伤害所致死亡和全部伤残承担保险责任。一审判决对上诉人保险责任的认定是正确的,上诉人肤浅地死扣保险条款所作上诉理由,于理不通、于法不符。
二、本案中,有关“无有效行驶证”的释义,是对免责条款中因驾驶无有效行驶证的机动车导致被保险人伤残这一免责情形的解释,也属于免责条款的范围,但是却在免责条款以外的其他条款罗列,没有作出足于引起投保人注意的提示和讲解说明,这是明摆着的事实。另外,保险条款中免责条款部分虽然以黑体字提示,但未向投保人讲解说明。上诉人是专业的保险公司,而答辩人法律知识和保险知识都很贫泛,双方对与保险有关的事实、现象的认知能力是极不对称的。上诉人提交的提示书及电话回访中并没有免责条款的讲解内容,不能仅凭法律知识和保险知识都很贫泛的答辩人的一个签名、回答,就认定上诉人履行了对免责条款的讲解义务。所以,一审判决认定免责条款不生效是正确的、合法的。上诉人以空洞的“提示书”、“电话回访”为依据,对一审判决有关免责条款效力认定提出的异议是无理的。
三、上诉人与答辩人之间的保险合同关系,属于平等主体之间的民事法律关系,双方应遵循平等、自愿的原则。由此,上诉人提供的格式合同中保险责任范围十分狭窄的“人身保险残疾程度与保险金给付比例表”,不管是哪个机构制定,都无权强加于答辩人。 因为本案保险合同是上诉人提供的格式合同,这样一份免除了上诉人对绝大部分伤残保险责任的“人身保险残疾程度与保险金给付比例表”,只有在作出足于引起投保人注意的提示和讲解说明、让投保人明白其中的利害关系的基础上签订,才对被保险人一方发生效力。上诉人未就“人身保险残疾程度与保险金给付比例表”的内容及其所列伤残范围极端狭窄、保险范围极端狭窄的情况对答辩作出提示、讲解说明,要按这一附表履行势必免除了上诉人绝大部分责任,也就是加重了答辩人的责任。一审判决的认定是正确的,上诉人以附表系权力机关制定为由,试图将其强制实施于民事法律关系中,是站不住脚的。
四、一方面,有关“无有效行驶证”的释义,是对免责条款中因驾驶无有效行驶证的机动车导致被保险人伤残这一免责情形的解释,也属于免责条款的范围,但是却在免责条款以外的其他条款规定,没有作出足于引起投保人注意的提示和讲解说明,是不生效的。另一方面,交警部门的事故认定书中并未认定答辩人车辆存在机械故障、本案事故与答辩人车辆机械有关,也没有其他证据证明答辩人车辆存在机械故障且故障与事故有关。故一审认定答辩人驾驶超期未检审的机动车与本案事故发生无因果关系是正确的。上诉人简单地以交警部门的责任认定为据,主张答辩人驾驶超期未检审的机动车与本案事故发生有因果关系,理由是很苍白的。并且,上诉人在上诉状中仍然无视“无有效行驶证”的释义未在免责条款中罗列而未提示、讲解说明的情况,坚持将答辩人驾驶超期未检审的机动车作为免除其责任的事由,是无理的。
五、因为上诉人提供之格式保险合同中的“人身保险残疾程度与保险金给付比例表”具有免除其保险责任的实质,因其未提示、讲解说明而无效,不应再依此附表履行。在此情况下,一审判决上诉人对所有伤残承担保险责任。因为可能发生的伤残分为十级,答辩人经鉴定为六级伤残,一审判决按保险金额的50%判决由上诉人给付保险金,与有关赔偿做法相符,也与后来保险协会制定的伤残赔付比例规定相符,是公平合理的。上诉人坚持用其只有六个伤残级别的附表所列赔偿比例,来确定答辩人根据十个伤残级别的鉴定标准鉴定的伤残赔偿比例,从而指责一审判决金额,是无理的。
综上理由,一审判决认定事实清楚、证据确实充分,适用法律正确、处理得当。上诉人的上诉是无理,不应支持。所以,请求二审法院审理后驳回上诉人的无理上诉,维持一审正确判决,以维护被保险人的合法权益,维护正常的保险秩序。
此致
玉溪市中级人民法院
答辩人:解**
二〇一四年十一月二十一日




5、二审判决书——































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